丸ノ内なかごみクリニック
Marunouchi Nakagomi Clinic
脳神経外科 内科
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頭痛外来
頭痛外来は随時行っております。コロナウイルス感染症対策として、待合室での”３密”を避ける必要があり、診察は予約制にしました。 Web予約 あるいは、電話予約 ☎️ 03-6551-2011をお願いします。
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頭痛はありふれた病気で誰もが何度か経験しています。それゆえ医療機関を受診しないことも多いのですが、以下のいずれかのお悩みや疑問を持ってクリニックや病院の外来を受診する患者さんも多いようです。
１ 脳に異常があるのではないか心配である
２ 頭痛はどんな頭痛で、その原因は何かを知りたい
３ 痛み止めを飲んでも頭痛が治らない、あるいは、飲んでも徐々に悪化している
４ 頭痛の頻度を減らしたい
以下に、１−４についてもう少し詳しく説明します。また、
５ 最近の話題として、片頭痛の発症を抑制する治療法（抗CGRPモノクローナル抗体の注射)及び群発頭痛に対する水痘・帯状疱疹ウイルスワクチンの使用について取り上げています。
当院ではこれらのお悩みや疑問に対して、迅速にCT検査を行い、投薬やアドバイスなどの対応を行っています。
１ 脳に異常があるのではないか心配である
まず、問診を行います。お聞きする項目は以下の通りです。あらかじめ、記載して頂く場合もあります。
１ これまでに頭痛は？
最初の頭痛はいつ頃から 今回と同じ頭痛？
２ 時間経過
発症（急激、徐々に）反復性（１日に何回、月に何回）、
持続時間（何秒、何時間）、起こりやすい時間帯（朝、夕方）
３ 部位
いつも決まった部位、左右どちらか、前後どちらか、眼痛は
４ 性質
ずきずき（拍動性、心拍に一致した）、重い、鈍い、締めつけられる、
きりきり（電撃様）、ズキズキ、ガンガン
５ 随伴症状
嘔吐、神経症状（閃輝暗点、麻痺、感覚障害）、精神症状（うつ）
バイタルサイン
６ 強さ
寝込む、起きれない、じっとしている＝仕事を休む、ようやく仕事ができる
７ 増悪因子、軽快因子
姿勢、運動、飲食、月経との関係、曜日、アルコール摂取、入浴
８ 診断的治療
鎮痛薬、トリプタン製剤、カルバマゼピンなどの効果
これらの問診事項の中で、特に重要なのは、急におきた頭痛なのか、以前からある頭痛なのかです。急におきた頭痛の中には、危険な頭痛が多くあります。例えば、クモ膜下出血は「突然ハンマーで殴られた様な」頭痛が特徴です。めまいや吐き気を伴う頭痛、シビレや脱力（マヒ）を伴う頭痛なども脳に異常がある場合があります。これらの症状は簡単な診察で有無を確認します。また、徐々にでてきた頭痛でも、それがだんだん強くなっている場合には、脳腫瘍や慢性硬膜下血腫などが見つかることがあります。意識障害やけいれんを伴う頭痛から、脳の病気がわかることがあります。
ついで、画像検査を行います。頭痛の検査としては、まず、頭部CTを行います。ほとんどの脳の病気はCTでわかります。通常の脳画像に加え、頭蓋骨の異常をみるbone window画像でも異常がないかどうかよく調べます。検査にかかる時間は、５分程度ですので予約は必要ありません。脳画像では、クモ膜下出血や脳内出血、脳梗塞、脳腫瘍などがよくわかります。特に、頭部に外傷を受け後に発症した頭痛のケースでは、頭蓋骨骨折や頭蓋内出血の有無が即座にわかります。脳に異常があるかないかは、CT検査が終了した後すぐにご説明いたします。
CT検査にかかる費用：3割負担の保険診療の場合、初診料込みで5290円です。頸椎レントゲン検査（一方向）が加わると5900円ほどになります。また、お薬が必要な場合は、これに加えて薬剤料などが必要です。
なお、CTでは異常が確認できない脳病変が疑われる場合には、さらにMRIなどの検査を手配します。
２ 頭痛はどんな頭痛で、その原因は何かを知りたい
頭痛には、何らかの病気が原因となっておきる二次性頭痛と、特に原因となる病気のない一次性頭痛があります。二次性頭痛の原因としては、クモ膜下出血、脳内出血、脳梗塞、脳腫瘍などの脳の異常や髄膜炎・脳炎、脳脊髄液圧の異常などがあります。一次性頭痛には、片頭痛、緊張型頭痛、群発頭痛、後頭神経痛など多くの種類の頭痛があります。鎮痛剤の飲み過ぎによる頭痛も一次性頭痛に含まれます。脳の異常は前述の通り頭部CTでわかります。熱があり炎症がある場合やホルモンの異常が疑われる場合は採血し血液検査を行います。頚椎の状態を調べることもあります。例えば、緊張型頭痛が疑われたり、片頭痛の際に肩こりや首こりが強い場合には、頚椎のレントゲン撮影を行います。これらの患者さんでは、高率に頚椎の直線化（straight neck）が見られます。頚椎の椎体や椎間板に異常が見られることもあります。
一次性頭痛では、画像検査や問診事項を参考に、国際頭痛学会の診断基準に準じてどの頭痛かを決めて行きます。
例えば、片頭痛（前兆のない）の診断では、以下の項目を満たす必要があります。
下記A〜Dを満たす頭痛発作が過去に５回以上あった
A ●1回の発作時間は４〜72時間持続する
B ● 片側が痛む
● 拍動性の痛み
● 日常生活に支障あり
● 日常的な動作で痛みが強まる このうち２項目
C ● 悪心or 嘔吐
● 光過敏and 音過敏 このうち１項目
D ● 器質性疾患がない （CT検査などで異常がないことです）
一言で頭痛と言っても様々なタイプがあります。片頭痛以外の頭痛に対しても、国際頭痛学会の作成した診断基準があります。それにもとづいて頭痛名を決めていきます。ここで注意して頂きたいことは、お悩みの頭痛の診断名が複数になることや、一つに断定しにくい場合もあるということです。実際、片頭痛に緊張型頭痛が合併しているような患者さんは多くいらっしゃいます。
３ 痛み止めを飲んでも頭痛が治らない、あるいは、飲んでも徐々に悪化している
痛み止めは多くの頭痛に有効です。しかしながら、全ての頭痛にいつも効くというわけではありません。頭痛のタイプに応じた治療薬を選択することが大事なのです。例えば片頭痛ですが、痛み始めには痛み止めが有効ですが、「ズッキンズッキン」とした拍動性の痛みが強くなると効かなくなってしまいます。その場合には、トリプタン系の薬を飲むときれいに頭痛が治まってくることが多くあります。
痛み止めを飲んでも頭痛が徐々に悪化している場合、薬剤乱用頭痛になっているかもしれません。月に10 日以上痛み止めを飲んている人や月に15回以上頭痛がある人はこの可能性があります。薬剤乱用頭痛の場合、原因となっている薬剤をすぐに中止し、頭痛の予防薬を飲みながら、痛み止め内服の中止後におきる頭痛に対処する必要があります。
４ 頭痛の頻度を減らしたい
頭痛の悩みは薬を飲めば解決されるというものではありません。自分の頭痛の誘因となるものを知ることも大事です。例えば、片頭痛では、寝不足・寝すぎ、飲酒、食生活の偏り、首や肩のこり、強い光や温度変化、人ごみ、炎天下での運動、食べ物、飲酒、臭い、雨の降り始め（低気圧）、月経などが誘引になります。これらの誘因を避けたり、誘因とうまく付き合うことも大事です。規則正しい睡眠をとる、ストレスをため込まず、時には気分転換を図ることも必要です。
また、ストレッチ、マッサージ、水泳、体操など適度の運動をすることも大事です。例えば頭痛体操は片頭痛の予防や緊張型頭痛の緩和に効果があります。具体的な頭痛体操の仕方はクリニックにパンフレットがありますのでお持ちください。また、日本頭痛学会のホームページからダウンロードすることも可能です。
以上のことをして頂いてもなかなか頭痛の頻度が減らない場合は、予防薬の内服が必要になります。現在日本で頭痛の予防薬として使われているものがいくつかあります。これらを試してみるのも良いでしょう。
5 最近の話題
①片頭痛の発症を抑制する治療法として抗CGRPモノクローナル抗体薬が注目されています．CGRP（カルシトニン遺伝子関連ペプチド）は、片頭痛の発作に関与するとされる神経ペプチドで、光や音、匂いといった外部からの刺激によって三叉神経（脳神経の1つ）から放出され、CGRP受容体に結合すると血管を拡張させて炎症を引き起こします。また片頭痛患者にCGRPを投与すると発作そのものが誘発されることからもCGRPは片頭痛の発症に重要な働きをしていることが明らかとなっています．CGRPを標的とした新薬（飲み薬ではなく注射薬です）の製造承認が日本でも認可されました。今年４月末、抗CGRPモノクローナル抗体薬が片頭痛の予防薬として使用可能になりました。関心のある方は医師にお尋ねください。
＜エムガルティについて＞
・ ヒト化抗CGRPモノクローナル抗体薬
・ 片頭痛発作の回数を減らし、また、発作を軽くする新しい予防薬
・ 対象の患者：片頭痛が過去３ヶ月の間に平均して１ヶ月に４回以上ある場合
従来の片頭痛予防薬では効果不十分、あるいは内服が継続できない場合
・ 初診時の確認事項：慢性片頭痛であり、上記の対象患者であること
説明事項：エムガルティの作用機序、有効性、副作用などの説明
・ エムガルティの注射：原則として再診時に行う
・投与間隔
・ 当クリニックにおいて月１回の皮下注射（初回は２本注射し、以後は月１本の注射）
・ ６ヶ月後の効果：
外国のデータ 頭痛日数が50%減：59％ 75%減：33% 100%減(片頭痛発作なし)：11％
日本のデータ 頭痛日数が50%減：50％ 75%減：25% 100%減(片頭痛発作なし)： 9％
・ 使用開始翌月から効果が出ることもあるが、３ヶ月継続して効果がない場合は中止も考慮する。
・ 副作用：注射部位の痛みや腫れなど めまい、蕁麻疹、便秘なども稀に出現
ただし、遠隔地にお住みなどの理由で頻回の受診が困難で、以下の条件を満たす限りにおいては、初診時にエムガルティの注射を打つことも可能です。
①頭痛専門医のいる病院あるいはクリニックで画像検査を受け片頭痛と診断されており、
②デパケンR（セレニカR)、トリプタノール、インデラル、ミグシスなどの予防薬の内服経験があり、
③片頭痛の発作が直近３ヶ月の平均で５回/月以上ある。
注射薬の準備上、初診時にエムガルティ接種を希望する方は、電話でその旨を伝えて頂き受診日（通常の場合電話を頂いた日から数えて3日目以降）を予約して下さい。
・ 費用(当院の場合)：健康保険が適用されます。３割負担の場合以下の通りです。
再診料・注射処置料含め第１回目（エムガルティ２本）：27,550円
再診料・注射処置料含め第２回目以降（エムガルティ１本）：14,000円
②群発頭痛に対する水痘・帯状疱疹ワクチンの有効性
帯状疱疹は水痘・帯状疱疹ウイルスの再活性化によって引き起こされる疾患ですが、病変部に激しい疼痛を残すことで知られています。このウイルスの再活性化を予防したり、発症に至っても軽症で済ませるには、ワクチンの予防接種が有効です。このワクチンは50歳以上が対象で、原則個人負担になりますが、水痘帯状疱疹ウイルスへの免疫力を高め、帯状疱疹の発症や後遺症を予防します。
最近、このワクチンが最悪の頭痛と言われている群発頭痛に対して予防効果があるという報告が出ています。頭痛が毎日連続して続く群発期をすぎた時期（寛解期といいます）に、水痘・帯状疱疹ウイルスに対する抗体価（免疫グロブリン：IgGを測定）を測定し、その値が低値の場合、ワクチンの接種を考えても良いのではないかと考えています。群発頭痛でお悩みの方はご相談ください。
＜群発頭痛（cluster headache）とは＞
中年の男性に多いが、女性にも認められる片目の奥の激しい痛みである。夜間から早朝に発症することが多い。厳密に片側性の重度の痛みが、眼窩部、眼窩上部、側頭部のいずれか１つ以上の部位に発現し、15〜180分持続する。発作頻度は１回／２日〜8回／日である。いったん発症すると１週間から１、２ヶ月、痛みがほぼ毎日続く（群発する）。１ー数年に１回の群発期の場合もあるが、１年に２−３回群発期が来ることも多い。片方の眼をえぐられるような激痛が特徴で、痛くてじっとしていられないことから、激しく動いて痛みを紛らわすことがある。視床下部の機能異常、内頸動脈や眼動脈の関与、ウイルスによる海綿静脈洞内の炎症など原因として想定されている。随伴症状として結膜充血、流涙、鼻閉、鼻汁、顔面紅潮などの自律神経症状を伴う。アルコール摂取は誘因となる。この頭痛の予防や治療は困難となることも多く、その場合、患者さん一人一人にあった予防法や発作時の治療法を探していくことになります。
最後に、頭痛をお持ちの方々にはこれ以外にも様々なお悩みや疑問があると思います。ぜひ、ご相談ください。